Публикация в журнале «Облик»: комплекс-терапия рубцовых изменений

17 февраля 2023

Атрофические рубцы: коррекция при помощи сочетанных методик применения фракционного лазера Dermaxel и PRP-терапии

Атрофические рубцы — частая проблема, с которой специалисты встречаются в косметологической практике при работе с тканями лица. Возникновение рубцов — последствие крупных воспалительных процессов, таких как акне, укушенные раны, хирургические рубцы, последствия ожогов и раны, осложнённые некрозом ткани различной этиологии. Образование рубца является биологической закономерностью в процессе заживления раны. Так как подобные дефекты тяжело поддаются коррекции, имеют минус-ткань и доставляют эстетический дискомфорт для пациента, возникает потребность в комплексном подходе. Данная проблема требует современных решений на различных тканевых уровнях для достижения наилучшего результата.

Атрофические рубцы: особенность терапии

Атрофические шрамы или рубцы наиболее многочисленны по сравнению с другими рубцами. Общей их особенностью является дно, расположенное ниже уровня окружающих тканей. Кожа над атрофическими шрамами — тонкая и вялая, с перекрёстной стриацией, присущей линейным шрамам. Часто такие шрамы лишены пигментов и выглядят белыми. Характерный вид вызван дефицитом соединительной ткани, в частности дефицитом белков коллагена и эластина, которые образуют кожу.

Пациенты с атрофическими рубцами различной этиологии обращаются за лечением не только в связи с возникшим физическим дефектом, но и из-за ограничений, налагаемых на самооценку, социальные взаимодействия и повседневную деятельность.
Различные методы лечения, в том числе химические пилинги, хирургическое иссечение, пункционная пластика, дермабразия и наращивание тканей различными дермальными наполнителями, применяются для улучшения состояния атрофических рубцов с разной степенью успешности. Клиническая результативность этих методов лечения была ограничена неполным удалением рубца, плохой интероперационной визуализацией, возможным инфицированием, ухудшением состояния рубца, фиброзом тканей и стойкими пигментными
изменениями.

Рубец определяется как след, оставленный на коже, в местах ран, ожогов или язв, не регенерировавших полностью, что способствовало образованию грубоволокнистой соединительной ткани.

Таким образом, пациенты с атрофическими рубцами часто обеспокоены длительным периодом реабилитации, непродолжительными результатами и/или неэффективностью доступных методов лечения. Чтобы исключить все эти явления и получить стойкий результат для пациента, необходимо применить другой подход в коррекции рубцовых изменений.

Атрофические рубцы: комплексная коррекция

Атрофические рубцы на лице делятся на различные морфологические типы в зависимости от формы и глубины: рубцы с ямками или сколотые, поверхностные или глубокие коробчатые, перекатывающиеся или скользящие, втянутые и линейные рубцы.
Факторы, способствующие образованию вдавленных рубцов, включают индивидуальные различия в заживлении, натяжении раны, прилегании тканей и сокращении рубца.
Применение комплексной терапии в сочетании с правильной реабилитацией способствует полному избавлению от проблемы в 90% клинических случаев. Использование методики фракционного фототермолиза на аппарате Dermaxel с PRP-терапией и техникой субцизии зарекомендовало себя как наиболее эффективный и клинически оправданный подход в коррекции атрофических рубцов.

1. Лазер Dermaxel

Фракционный CO₂-лазер для аблятивной шлифовки Dermaxel воздействует только на фракцию или столбец поражённой кожи, оставляя промежуточные участки необработанными. Эти необработанные области помогают в быстрой повторной эпителизации кожи, сводя к минимуму вероятность продолжительных и серьёзных побочных эффектов. Поскольку каждая микроскопическая рана, создаваемая лазерным лучом, окружена нормальной здоровой тканью, заживление проходит быстро, а побочные явления в значительной степени снижаются.
Абляционные фракционные лазеры показали себя более эффективными в лечении несовершенств лица, чем неабляционные. Для эффективности фракционной лазерной шлифовки наиболее важным фактором является глубина проникновения лазера, которая демонстрирует нелинейную корреляцию с настройками плотности и энергии, которые используются в лазере
Dermaxel.

Метод работы фракционной CO₂-абляции позволяет безопасно обновить эпидермис и запустить процесс неоколлагенеза дермы. Лазер формирует микрозоны шириной 200 мкм и глубиной до 5 мм, способных к быстрой регенерации за счёт сверхтонких зон абляции с длиной волны 10 600 нм. Данные технические характеристики аппарата позволяют проводить коррекцию рубцовых деформаций с минимальным реабилитационным периодом и наименьшим дискомфортом для пациента.

Многофункциональная СО2-платформа Dermaxel (Южная Корея)

Среди преимуществ в работе с лазером Dermaxel отмечаются:

эффективный и быстрый результат уже после первой процедуры;
мягкое воздействие с минимумом повреждений (реабилитация 3–4 дня вместо 10–20 дней);
наличие максимально продуманных смарт-протоколов, предусмотренных в аппарате для удобства выбора эффективных параметров;
вариабельность размера светового пятна и конфигураций формы (до 4489 точек сканирования) для детальной проработки зоны рубца без затрагивания здоровой ткани.

2. PRP-терапия

В клинической дерматологической и хирургической практике для реабилитации кожи после воздействия механических повреждающих факторов используется метод лечения обогащённой тромбоцитами плазмой (PRP).
Данная методика предполагает введение в дермальные слои аутологичного раствора концентрированной плазмы с высоким содержанием форменных элементов (преимущественно тромбоцитарной массы), приготовленной из собственной крови пациента.

Тромбоциты играют важную роль в восстановлении тканей посредством высвобождения факторов роста (GFs), таких как TGF-фактор роста тромбоцитов (PDGF), инсулиновый фактор роста-1 (GF-1), эпидермальный фактор роста (EGF), фактор роста фибробластов (FGF) и фактор роста эндотелия сосудов (VEGF).
Эти факторы регулируют клеточную пролиферацию, миграцию, прикрепление, дифференцировку посредством связывания со специфическими клетками — мишенями через их поверхностные рецепторы, которые в дальнейшем способствуют накоплению внеклеточного матрикса.
Помимо фибробластов, аутоплазма содержит биологически активные факторы, включая гистамин, серотонин, дофамин, аденозин и кальций. С помощью этих биологически активных веществ повышается проницаемость клеточных мембран и преобразуется стадийность воспаления.

Другой механизм, который объясняет эффект PRP-терапии при лечении атрофических рубцов, заключается в том, что она ускоряет выработку гиалуроновой кислоты, которая притягивает воду в межклеточный матрикс, что приводит к увеличению объёма ткани. Нативная гиалуроновая кислота способствует синтезу внеклеточного матрикса, стимулирует пролиферацию клеток и увеличивает диаметр коллагеновых волокон, что способствует уменьшению атрофических рубцов.

Субцизия — инвазивная техника, используемая для лечения атрофических рубцов. Механизмы уменьшения рубца при субцизии включают высвобождение фиброзных тяжей под рубцами, организацию крови в образовавшемся подкожном кармане и образование новой соединительной ткани в этом месте.
Методика включает в себя высвобождение дна рубца за счёт надрывающего эффекта лезвия иглы (или канюли), действующей как скальпель. Преимуществом данной методики является минимализация повреждений наружных кожных покровов, поскольку манипуляции проводятся в глубоких слоях дермы.
Согласно исследованиям, эффективность субцизии и применения CO₂-лазера, была оценена на 50 пациентах с атрофическими рубцами, которые были случайным образом распределены для проведения либо субцизии с последующей CO₂-аблятивной шлифовкой, либо шлифовки как монопроцедуры. Результаты были более благоприятными у пациентов, которым проводилась субцизия перед лазерной терапией.

Клинический случай

В результате анализа врачебной практики, полученной в центре косметологии Beauty Prime, подтверждена эффективность комплексного подхода к лечению атрофических рубцов, состоящего из курса процедур лазерного фототермолиза и PRP-терапии в технике субцизии. Рассмотрим частный клинический случай пациента — женщины 26 лет с двумя атрофическими зрелыми рубцами.

Первый рубец находится в области медиального края носощёчной борозды слева, 1,5 см в ширину и 2,5 см в длину, с неровными краями, углублён в ткани на 2 мм, с перекрёстной стриацией, светлее цвета окружающей кожи. Второй рубец расположен на правой щеке над проекцией носогубной складки у основания, он вытянутой формы, с неровными краями, размерами 1 см в ширину и 2 см в длину, углублён в ткани на 1,5 мм, с перекрёстной стриацией. По характеру оба рубца сколотые, по морфотипу втянутые, подвижные, фототип кожи — IV по Фицпатрику.

Из анамнеза: по словам пациента, рубцы образовались в детстве (в возрасте около трёх лет) после укуса неизвестного насекомого и инфицирования раны с долгим периодом реабилитации. Ранее никаких процедур по коррекции не проводилось. Индивидуальных противопоказаний не выявлено.

План лечения: аблятивная лазерная шлифовка рубцов на аппарате Dermaxel — пять процедур, PRP-терапия с введением аутоплазмы в технике субцизии — пять процедур.

Атрофические рубцы — это кожные депрессии, обычно вызванные повреждением коллагена во время восстановления тканей после операции или травмы, а также полученные после воспалительного заболевания кожи.

Атрофические рубцы: протокол коррекции

Подготовку кожи к глубокому фототермолизу необходимо начать с проведения PRP-терапии с субцизией для отделения дна рубца и наполнения дермальных слоёв тромбоцитами для активации неоколлагенеза.

1 этап:

Инъекции обогащённой тромбоцитами плазмы под дно рубца в дермальные слои кожи с освобождением его от фиброзных тяжей для субцизии при помощи иглы 27G. Плазма вводится в количестве 0,5 мл под один рубец с визуально видимым поднятием дна.
После процедуры отмечалась лёгкая гиперемия и умеренный отёк тканей в области введения. Пациенту выданы общие рекомендации по периоду реабилитации после инъекционных методик.

2 этап:

CO₂-аблятивная шлифовка рубцов на аппарате Dermaxel. Проводится с недельным интервалом. Для проведения фототермолиза выбрана фракционная насадка.
Параметры:

режим Normal Pulse;
размер пятна 4×4 мм;
тип выхода лазерного луча случайный;
энергия: на сам рубец — 42 мДж, плотность — 18 уровень, края рубца на границе с непоражёнными участками эпидермиса (с растушёвкой) — 18 мДж, плотность — 15 уровень;
время повторения — единоразово;
глубина — первый уровень.

Абляция проводилась в один слой с захватом здоровой ткани на 0,5 см. Использовалась местная аппликационная анестезия. Назначен реабилитационный период в три недели, рекомендовано сутки не мочить места воздействия, со вторых суток обрабатывать ватными дисками, смоченными хлоргексидином, и наносить крем «Бепантен» и солнцезащитное средство с SPF 50. Раны необходимо защищать от механической травматизации.
На процедуре отмечалась умеренная болезненность в зоне воздействия, отёк и гиперемия сразу после процедуры. Был применён холод для ограничения воспалительного процесса и отёка окружающих тканей.

3 этап:

PRP-терапия. Проводится на пятый день после аблятивной шлифовки, под каждый рубец по 0,5 мл препарата с приподнятием дна рубца. Субцизии в эту процедуру не проводят, так как она выполняется в целях ускорения и улучшения реабилитации после фототермолиза. Рекомендации на период восстановления общие после инъекционных методик.

4 этап:

CO₂-аблятивная шлифовка рубцов на аппарате Dermaxel. Проводится с интервалом в три недели после предыдущей. Критерии и техника такие же, как при первой процедуре с изменением параметров энергии на усиление:
• на рубец — 50 мДж, плотность — 20 уровень;
• края рубца на границе с непоражёнными участками эпидермиса (с растушёвкой) — 36 мДж, плотность — 18 уровень.

Отмечалась стойкая гиперемия и отёк в местах обработки. В периоде реабилитации образование струпа со свободным отхождением на седьмой день. Через две недели после процедуры цвет дна рубцов изменился на бледно-розовый, что говорит о постепенном наполнении дермальных структур и начале образования базального слоя эпидермиса.

5 этап:

PRP-терапия в технике лёгкой субцизии. Процедура проведена на десятый день после шлифовки. Техника введения плазмы — инъекции под рубцы в объёме 0,5 мл, иглой 27G, со вторичной субцизией дна рубца с наполнением полости обогащённой тромбоцитами плазмой.
На процедуре отмечалась лёгкая эритема с быстрым разрешением посттравматического воспаления, что свидетельствует о повышении защитных свойств дермальных структур и готовности кожи к ускоренной пролиферации.

Атрофические рубцы: результаты коррекции

Можно оценить промежуточные результаты терапии при ведении данного пациента. Достигнуты следующие положительные эффекты: уменьшение глубины рубца в два раза, изменение цвета рубца, видимое уменьшение количества стриации. Результаты получены в короткий период реабилитации, при отсутствии осложнений и с наличием умеренной болезненности во время проведения манипуляций. Далее пациент находился на лечении в реабилитационном периоде.

Заключение

Лечение атрофических рубцов — сложный процесс, который требует применения комплексного подхода на различных тканевых уровнях. Понимание механизма заживления ран и структуры самого рубца является основой для назначения эффективной терапии.
Целью настоящего исследования стал подбор оптимального сочетания методик коррекции рубцовых деформаций с применением аблятивного фототермолиза на аппарате Dermaxel с инъекциями обогащённой тромбоцитами плазмы (PRP-терапия) в технике субцизии.
Клинический случай, рассмотренный в данной статье, показывает положительную динамику и промежуточные результаты восстановления эпидермальных структур ткани на месте рубцовых изменений. Эффективность также отмечена удовлетворённостью пациента результатами лечения.